Periostitis o síndrome de estrés medial de la tibia. ¿Qué dice la evidencia?

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¿Qué es el síndrome de estrés medial de la tibia o periostitis tibial?

 

El síndrome de estrés medial de la tibia (SEMT) o periostitis es una lesión debilitadora por sobreuso-maluso-abuso de la tibia sufrida por individuos que realizan ejercicio de impacto repetitivo, como pueden ser los atletas y los militares y cuya incidencia se mueve entre un 4 y un 35% (13-17’3 % en corredores). El SEMT cursa con dolor difuso en la cara anteriomedial y/o posteriomedial de la tibia causado por una lesión por fatiga del periostio y tejidos blandos. Esta lesión, llega a afectar en ocasiones al tejido óseo subyacente [1,2,3].

¿Cómo y por qué se produce? ¿Cuáles son los factores de riesgo a tener en cuenta?

 

1.-Cómo y por qué se produce.

El SEMT o periostitis tiene dos mecanismos de lesión principales [1,2]:

SEMT o Periostitis por tracción de los tejidos blandos circundantes; esta tracción corre a cargo sobre todo del músculo sóleo y del flexor largo de lo dedos. Además, en el estudio de Brown AA [3] podemos descartar al músculo tibial posterior como causa de la periostitis tibial por tracción.

SEMT o periostitis por compresión; causada por el aumento de la presión que crea el edema y este a su vez, por microfisuras de la superficie ósea de la tibia.

 

2.-Factores de riesgo a tener en cuenta.

Son muchos los estudios que investigan los factores de riesgo que con más frecuencia se relacionan con el SEMT o periostitis tibial. Como factor de riesgo más importante y que como tal coincide en todos los estudios que exponen este tema encontramos la caída del arco interno del pié, que fue medido sobre todo con el navicular drop test [2, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13].

Si seleccionamos los estudios según el nivel de evidencia que aportan, primero deberíamos valorar lo que nos dicen las revisiones sistemáticas de Newman P et al [11] y de Hamstra-Wright KL et al [12]. Ambas coinciden en que tanto la caída del arco interno, como el aumento del IMC y el aumento de la rotación externa de la cadera (Newman P et al sostiene que la RE solo en hombres) van a ser factores de riesgo para sufrir el SEMT o periostitis tibial. El estudio de Hamstra-Wright KL et al [12] añade un aumento de la flexión plantar del tobillo como otro factor de riesgo importante, sosteniendo además que tanto la dorsiflexión del tobillo como un ángulo Q incrementado NO van a participar como factores de riesgo del SEMT o periostitis tibial. Por último, el estudio de Newman et al [11] agrega a la lista de factores de riesgo: 1.- que el individuo sea de sexo femenino, 2.- una historia previa de SEMT, 3.- que el individuo lleve poco tiempo corriendo o realizando la actividad que provoca los síntomas y 4.- el uso de ortesis.

Los demás estudios, describen las mismas causas como posibles factores de riesgo, salvo:

El Metaanálisis de Reinking MF et al [22] que sostiene el sexo femenino como factor de riesgo.

El estudio de Noh B et al [7] que añade la caída del arco externo más la del interno.

El estudio de Raissi GR et al [8] que sostiene que una mala alineación del miembro inferior NO actúa como factor de riesgo.

El de Kudo S et al [9] que nos dice que una disminución del movimiento del arco transversal del pié también será factor de riesgo a tener en cuenta.

El de Bennett JE et al [10] que defiende la NO implicación de la fuerza de los flexores de los dedos en el SEMT.

Y por último el estudio de Yüksel O et al [13] donde sostiene que si la caída del arco no es el problema, éste se hallará en la descompensación entre los músculos eversores (más fuertes) y los inversores (menos fuertes) del pié.

*Momento de razonar un poco; una pequeña opinión personal que os dejo para que penséis un poco: Todos los estudios que nos hablan de factores de riesgo en cuanto al plano sagital, dicen que un decremento de la dorsiflexión del tobillo NO va a incrementar el riesgo de padecer SEMT o periostitis tibial, pero… puesto que una disminución de la dorsiflexión se va a compensar con una caída del arco interno, y éste SÍ que es un factor de riesgo (el más importante) en cuanto al SEMT…  ¿la disminución de la dorsiflexión del tobillo debería ser tenida en cuenta como factor de riesgo de esta lesión?

Diagnóstico

 

Según el estudio de Newman P et al [4] parece ser que el shin test (palpación tibial) y el oedema test (test de edema tibial) son muy interesantes a la hora de diagnosticar un SEMT o periostitis. Además de servir para el diagnóstico, estos dos test también pueden utilizarse como predictores de futuros SEMT o periostitis tibiales (sobre todo en el sexo femenino). Así pues, si ambos test son positivos en mujeres que no padecen actualmente SEMT o periostitis tibial, van a incrementar el riesgo de sufrirla cuando estas se dispongan a hacer deporte o incrementen la intensidad, duración, etc del mismo si ya lo practican.

Es importante saber que en cuanto a las pruebas complementarias, como puede ser una ecografía, estudios como el de Winters M et al [5] van a defender que tanto los individuos sanos como los que tienen SEMT o periostitis tibial pueden presentar los mismos hallazgos clínicos en la ECO; por esto, debemos tener en cuenta que las pruebas complementarias (a no ser que haya una fx por estrés asociada a la periostitis u otra patología asociada [2]) no nos van a servir de mucha ayuda a la hora de diagnosticar un SEMT o periostitis tibial. Sin embargo estas pruebas sí serán imprescindibles para hacer un diagnóstico diferencial de por ejemplo una fx por estrés de la tibia.

Prevención

 

El modelo de prevención ante el SEMT o periostitis tibial consiste en estudiar todos los factores predisponentes (o de riesgo) ante esta lesión, valorar cuál o cuáles tiene el individuo en cuestión y a partir de ahí, realizar un plan de tratamiento con unos objetivos adecuados para abordarlo lo mejor posible.

Aún así, los dos estudios que he podido encontrar sobre la prevención en el SEMT (un ECA y otro de menor evidencia científica) obtienen resultados negativos. Así en el ensayo clínico aleatorizado de Brushøj C et al [14] se usa un programa de prevención que incluye fortalecimiento, coordinación y flexibilización, atendiendo a lo hallado en la valoración de los factores de riesgo. En los resultados y posterior conclusión se puede ver como el grupo de intervención y el control no presentan diferencias significativas, por lo que el programa de prevención no ha sido útil. Lo mismo ocurre en el estudio de Craig DI et al [15] donde se concluye que no existe evidencia actual que soporte un método de prevención que presente mejoras significativas. Aún así parece ser que los resultados más prometedores se obtienen actuando sobre el impacto, amortiguándolo y haciéndolo más sutil, ya que esto parece disminuir el tiempo de duración e intensidad de los síntomas [2,15].

Tratamiento

 

Así como los factores de riesgo que predisponen al SEMT o periostitis tibial están muy claros, lo que nos dice la evidencia científica acerca de cómo podemos abordar su tratamiento deja mucho que desear. Aún así, tratar los factores de riesgo que tras la exploración física tenga nuestra paciente será gol por la escuadra. Vamos a ello…

 

-Lo único que sí parece que nos podemos tomar realmente a pecho es que solo echaremos mano a la cirugía cuando conservador fracase y no se pueda hacer nada más para vencer o controlar los síntomas del individuo [2]. Esto no hace falta que nos lo diga un estudio, por lo que no aprendemos nada nuevo con este dato.

 

Bonanno DR et al [25] concluyen en su estudio que el uso de plantillas prefabricadas, con el fin de eliminar en lo posible la caída del navicular, disminuye el riesgo de lesiones de la pierna en un 34%, inclusive del SEMT. En contra que pueden ocasionar otras dolencias como en el arco del pie, ampollas etc. Esto podríamos solucionarlo con unas plantillas hechas por el profesional adecuado, aunque como siempre digo, plantillas PROGRESIVAS mezcladas con ejercicios propios llevados a cabo por un fisioterapeuta y/o profesional del ejercicio para quitarlas en un futuro y no depender de ellas.

 

-Por su parte, Kim T et al [26] sostienen que el uso del tape rígido para elevar el navicular (y con ello eliminar uno de los factores de riesgo) mejoraría los síntomas del SEMT incluso durante el rodaje suave, eso sí con un seguimiento a corto plazo.

 

-En uno de los cuatro estudios de la revisión de Moen MH et al [16], podemos comprobar  como NO hay diferencias significativas entre realizar un programa de carrera progresivo, frente al mismo programa de carrera más fortalecimiento y flexibilización de los músculos de la pierna o frente al mismo programa de carrera más el uso de medias de compresión.

 

-Otro estudio, el de Schulze C et al [17], defiende que la liberación miofascial (por presión) de los puntos gatillo de la periostitis va a presentar mejoras significativas, aunque concluye diciendo que se necesitan estudios prospectivos lineales de más peso científico.

 

-Por otro lado, el estudio de Griebert MC et al [18], sostiene que la aplicación de kinesiotaping va a disminuir la carga que recibe la tibia en individuos con SEMT o periostitis tibial. Más estudios deben hacerse para saber cuál es el mecanismo por el que esto ocurre.

 

-Otro punto de vista aporta la revisión sistemática de Winters M et al [19], donde se concluye que no hay diferencias significativas con respecto al grupo control con ningún tratamiento (vendajes, iontoforesis, masaje con hielo, ultrasonido, láser o medias compresivas). El único tratamiento  que presenta mejoras más importantes es con ondas de choque. Este efecto de las ondas de choque también es valorado por el estudio de Moen MH et al [20] donde éstas se muestran efectivas junto a un programa de carrera progresivo en el tratamiento del SEMT o periostitis tibial (aún así el estudio concluye diciendo que se necesitan estudios de más peso científico para sacar conclusiones adecuadas).

 

-Sin embargo, otros estudios como el de Newman P et al [23] nos hablan de la falta de mejoras con respecto a otros tratamientos de las ondas de choque en el tratamiento del SEMT. Siguiendo con las ondas de choque, Gomez Garcia S et al [24] defienden que el uso de ondas de choque + ejercicios para el SEMT es mejor que lo ejercicios por sí solo en militares cadetes con SEMT crónico unilateral, aunque personalmente creo que los ejercicios descritos y hechos por los individuos de los grupos del estudio no son del todo acertados.

 

-Por último, el estudio de Moen MH et al [21], sostiene que el empleo de vendajes y/u ortesis no es efectivo en el tratamiento de del SEMT o periostitis tibial.

 

-Aunque no se han considerado como factores de riesgo en la producción del SEMT o periostitis tibial, tanto los ejercicios para fortalecer y elevar el arco longitudinal interno del pié, como aquellos encaminados a incrementar el rango de movimiento en dorsiflexión de la articulación del tobillo, deben ser tenidos en cuenta a mi modo de ver a la hora de tratar esta lesión, ya que uno de los factores de riesgo SÍ es la caída del arco longitudinal interno (de hecho el más importante) y tanto los ejercicios encaminados a los músculos que lo elevan, como un aumento en la dorsiflexión van a conseguir que este caiga menos. *Ver Revisión calzado, deporte y lesiones asociadas y Dorsiflexión del tobillo. Cuál es su utilidad y cómo abordarla para más información.

 

-Visto lo poco que dice la evidencia científica en cuanto al tratamiento del SEMT o periostitis tibial, voy a pecar un poco de opinión y escribo esto: ¡A FALTA DE EVIDENCIA FISIOTERAPIA BASADA EN LA EXPERIENCIA! Bajar la carga de entrenamiento y objetivar los síntomas con tablas del dolor.

Conclusiones

Para el diagnóstico clínico poseemos herramientas como el shin test y el oedema test, sirviendo las pruebas complementarias para descartar lesiones asociadas.

El factor de riesgo más importante es una caída del arco longitudinal interno del pie (navicular). Aunque también se tornan muy importantes un IMC elevado, más RE de cadera de la cuenta, un aumento de la flexión plantar y pertenecer al sexo femenino. Hay otros muchos más que se encuentran en el apartado de factores de riesgo.

Tanto la prevención como el tratamiento del SEMT o periostitis tibial no están muy respaldados científicamente, siendo necesarios más estudios de peso científico, aunque a día de hoy parece que empieza a verse un poco la luz con respecto a este tema.

Las plantillas, el vendaje para el navicular y las ondas de choque parecen ser los tratamientos que más apoya la evidencia científica, si bien los resultados no son del todo significativos en el caso de las ondas de choque.

El mejor tratamiento será individualizado y tras una correcta valoración de los factores de riesgo que tiene el paciente y que pueden estar ocasionando los síntomas del paciente.

En cuanto a mi experiencia propia con el SEMT y en cuanto a mi experiencia como fisioterapeuta con otros deportistas, evitar que comience la periostitis será unos de los tratamientos más importantes, por lo que la prevención explorando los posibles factores de riesgo es importantísima. Una vez que ya estamos padeciendo el SEMT, la descarga manual de toda la parte interna de la pierna, ejercicios para mejorar la caída del arco (a largo plazo y como entrenamiento de alta intensidad) y la mejora de la elasticidad y fuerza de la pierna, junto con baños en agua con hielo después de entrenar y alguna plantilla en condiciones o vendajes para el navicular son los tratamientos que más me han dado efecto, hasta el punto de tenerla completamente controlada.

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